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Dialektisch Behaviorale Therapie - Allgemeines - www.blumenwiesen.org
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Die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) wird in Deutschland mittlerweile in vielen Kliniken für Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung angeboten. Es gibt sowohl stationäre, tagesklinische als auch ambulante Angebote. Dabei ist die ambulante DBT stets 1. Wahl vor einem stationären Aufenthalt.
Die DBT nach Marsha Linehan wurde ursprünglich speziell für Frauen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt, die sich selbst verletzen und chronisch suizidal sind. Im Laufe der Jahre hat sich die Dialektisch Behaviorale Therapie wesentlich weiter entwickelt. An den Skillsgruppen können auch Männer teilnehmen und das Fertigkeitentraining richtet sich an den verschiedenen spezifischen Störungsbereichen aus.
1. Störungen der Emotionsregulation:
- Stimmungsschwankungen
- Schwierigkeiten, Gefühle zu steuern
2. Störungen des Denkens:
- Dissoziationen (Verzerrung von Zeit-, Raum- und Körperwahrnehmung)
- Flashbacks (Wiedererleben von traumatischen Erinnerungen)
- Pseudohalluzinationen (Illusionen, die als Täuschung erkannt werden)
- Paranoides Denken (Gefühl, verfolgt zu werden)
- Negative Grundannahmen (schlechte Meinung von sich selbst haben)
3. Störungen der Identität:
- Gefühle von Unsicherheit, Fremdheit und Ekel im Umgang mit sich selbst
und dem eigenen Körper
- Das Gefühl, "anders" zu sein, als alle anderen
- Unsicherheit bezüglich Zukunftszielen, der eigenen Meinung, wichtiger
Entscheidungen und Alltagsentscheidungen.
4. Störungen im zwischenmenschlichen Bereich:
- Intensive und instabile Beziehungen
- Ein Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung
- Schwierigkeiten, allein zu sein
- Angst davor, verlassen zu werden und Angst vor Nähe
5. Störungen auf der Verhaltensebene:
- Impulsive und potentiell selbstschädigende Verhaltensweisen
- Hochrisikoverhalten
Bohus/Wolf: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten. © Schattauer Verlag, 2009
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Dabei werden den Betroffenen Fertigkeiten vermittelt, die sie lernen können anzuwenden. Wenn sie beispielsweise in einen für sie unerträglichen Hochspannungszustand kommen und sich beispielsweise bisher selbst verletzt haben, um diesen möglichst schnell zu beenden, lernen sie in der DBT Alternativen. Die bisher angewendeten Methoden waren zwar kurzfristig hilfreich, aber langfristig schädlich.
Somit ist eines der Ziele der Dialektisch Behavioralen Therapie der Abbau impulsiver und potentiell selbstschädigender Verhaltensweisen sowie von Hochrisikoverhalten. Dazu zählt nicht allein das Selbstverletzende Verhalten (SVV), wie beispielsweise das Schneiden oder Verbrennen der Haut, sondern auch der Umgang mit Suchtmitteln wie Alkohol oder Drogen sowie auch Medikamenten. Hochrisikoverhalten kann beispielsweise das Balancieren auf Brückengeländern oder zu schnelles Fahren bedeuten.
Die Dialektisch Behaviorale Therapie ist genau zugeschnitten auf die 5 Störungsbereiche der Borderline-Persönlichkeitsstörung, um den Betroffenen zu helfen, mit ihrer Störung umzugehen. Die Therapie findet in Gruppen statt und wird ergänzt durch Einzeltherapie, in der die gelernten Fertigkeiten angewendet werden sollen. Darüber hinaus gibt es auch für den Notfall kurze Telefongespräche, um Krisensituationen strukturiert betrachten und lösungsorientiert handeln zu können anstatt in alte Muster zu fallen.
Die Dialektisch Behaviorale Therapie wird in mehreren Modulen angeboten. Das sind Arbeitseinheiten, die aus mehreren Arbeitsblättern bestehen, die in der Gruppe gelernt werden. Darüberhinaus gibt es jedesmal Hausaufgaben für zu Hause, um die besprochenen Fertigkeiten im Alltag praktisch kennen zu lernen und praktisch umzusetzen. Alle Teilnehmer sind verpflichtet, diese Hausaufgaben zu machen, welche in der darauffolgenden Stunde besprochen werden. So können alle miteinander bei der Besprechung der Aufgaben voneinander lernen.
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Hintergründe und Fakten
Dieses Modul vermittelt einen kurzen Einblick über die Borderline-Persönlichkeitsstörung, das Bio-Soziale Modell und die Dialektisch Behaviorale Therapie. Das dient nicht allein den Patientinnen und Patienten selbst, sondern sie können lernen, ihren Angehörigen oder Freunden die Hintergründe ihrer Symptome und Verhaltensmuster zu erklären und auch, worum es in der DBT geht.
Die neuen Gruppenteilnehmer können vorab dieses Modul zuhause an ihrem Computer mithilfe des interaktiven SkillsTrainings bearbeiten. Wesentlich in diesem Modul ist für sie zu lernen, dass die Bio-Soziale Therapie eine Störung der Emotionsregulation als zentrales Problem der Borderline-Persönlichkeitsstörung sieht.
Einführung in das Skillstraining
Auch dieses Modul kann zuhause vorab im Selbstmanagement mithilfe des interaktiven Skillstrainings (CD-ROM) bearbeitet werden. Es vermittelt wichtige Begriffe, die 'Sprache' der DBT sozusagen. Was sind Skills? Wobei sollen die mir helfen? Was ist funktionales Veerhalten und welches ist dysfunktional? Was ist eine Spannungskurve und wie kann ich meine jeweilige Anspannung im Moment einschätzen? Was hat es mit dieser Skala von 0 bis 100% auf sich, anhand der ich die aktuelle Anspannung einschätzen soll? Wann kann ich welche Skills einsetzen? Welche Skills helfen mir persönlich am meisten und warum? Was sind Frühwarnzeichen für eine schnell ansteigende Hochspannung? und welche gibt es bei mir?
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Dialektische Betrachtungsweise
Die DBT baut auf einer dialektischen Betrachtungsweise auf. Was bedeutet das konkret? Dazu Martin Bohus und Martina Wolf:
"Ein Denken und Arbeiten mit verschiedenen, meist gegensätzlichen Standpunkten, um eine Balance und ein lebendiges Gleichgewicht zwischen den Extremen zu finden." (Bohus/Wolf, 2009, S. 53, Infoblatt: Hintergründe und Fakten 8)
Es geht hierbei um das gemeinsame, gleichzeitige Zusammenwirken von zuerst gegensätzlichen Standpunkten oder auch konkreten Strategien. Eine grundlegende Haltung in der Dialektisch Behavioralen Therapie ist die Dialektik zwischen Akzeptanz und Veränderung. Ich darf mit allen meinen Problemen und Symptomen, meinem Leidensdruck hier sein. Dabei geht es um Akzeptanz der jetzigen Situation, der Gefühlswelt und nicht zuletzt auch der Person, wie sie ist mit ihrem Verhalten im Hier und Jetzt.
Sieht man zurück auf bisherige vorurteilsbehaftete und ablehnende Einstellungen, auch auf seiten von Therapeuten gegenüber Borderline-Patientinnen und -Patienten, so wird die Rolle der Akzeptanz umso verstädlicher. Aber natürlich ist das Ziel einer jeden Therapie eine Veränderung. Somit besteht der Gegenpol zur Akzeptanz im Drängen auf Veränderung. Dies geschieht in einer wohlwollenden Haltung von seiten der Therapeuten. Gerade das Zusammenspiel von Akzeptanz und Drängen auf Veräderung fördert und bewirkt die Veränderung.
Das wichtigste Ziel der DBT
Das langfristige Ziel der Dialektisch Behavioralen Therapie ist es, dass die Patienten ihre Lebensqualität nachhaltig verbessern und ihre Ziele erreichen können und sie darin zu unterstützen.
Wirksamkeit der DBT
Die Dialektisch Behaviorale Therapie ist störungsspezifisch und wirkt auf die verschiedenen auf dieser Seite benannten Bereiche der Borderline- bzw. emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Verschiedene Studien belegen die Wirksamkeit dieses Konzepts, das mehrere therapeutische Methoden integriert. Mehr als 60 % der Betroffenen profitieren nachweislich erheblich von der DBT und ihre Symptome verbessern sich rasch sehr stark.
Achtsamkeit
Die Praxis der Achtsamkeit (eng. mindfulness) hat ursprünglich keinen therapeutschen Hintergrund. Jedoch findet die Achtsamkeit zunehmend Beachtung in verschiedenen Therapierichtungen. Der Begriff der Achtsamkeit leitet sich ab aus dem buddhistischen Wort sati.
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Achtsamkeit bedeutet vereinfacht gesagt, eine nichtberwertende Wahrnehmung des Augenblicks. Dafür ist es nicht zwangsläufig notwendig, sitzend zu meditierend auf dem Boden zu sitzen. Denn die Praxis der Achtsamkeit ist an sich in jeder Lebenssituation möglich. Dennoch braucht es seine Zeit, sie wirklich zu lernen und bis sich erste Erfolge einstellen. Das Modul vermittelt Kenntnisse, wie achtsames Wahrnehmen funktioniert und welchen Sinn das für die DBT eigentlich hat. Ein gerne von Yogis zitierter Spruch lautet: "Meditieren ist besser als rumsitzen und nichts tun."
Für Yogis ist ein wesentlicher Grund für die tägliche Meditation, das 'Affengeschnatter' im Kopf zu unterbrechen. Das Wort Affengeschnatter kommt aus Indien und meint die umherkreisenden Gedanken im Kopf, die sich auch während der Meditation zu Wort melden. Achtsamkeit ist weit mehr als Sitzmeditation, sie ist eine Art im Alltäglichen gelebte Meditation. Und dies bedeutet keineswegs Nichtstun. Achtsamkeit bedeutet keineswegs Passivität. Eigene Gedanken und Gefühle können nichtbewertend wahrgenommen und identifiziert werden. In der Meditation wird vermittelt, Gedanken wieder vorbeiziehen lassen.
aboutpixel.de / © Philipp Mehrle
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Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, da machen Borderline-Betroffene keine Ausnahme, haben für ihre jeweilige Störung charakteristische automatische Gedanken, in der DBT dysfunktionale Grundannahmen genannt. Das sind verinnerlichte und wiederkehrende, meist nicht mehr bewusst wahrgenommene und generalisierte Aussagen, mit denen sich die Betroffenen letzlich selbst sabottieren. Gefühle werden wesentlich mit bestimmt durch unsere Gedanken. In der DBT dient die Achtsamkeit beispielsweise der Wahnehmung und Identifizierung dieser Grundannahmen und den weiteren Modulen wird vermittelt, wie diese realistisch entkräftet werden können. Die Achtsamkeit zieht sich praktisch durch alle Module, sie ist der Grundstein für alle Fertigkeiten. Mit ihr werden Aussagen möglich wie "Ich bin nicht mein Gefühl. Ich habe ein Gefühl." Sie hilft eine innere Distanz zu schaffen und dennoch präsent zu sein, teilzunehmen im gegenwärtigen Moment.
Stresstoleranz
Menschen, die unter einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, haben nachweislich wesentlich intensivere Gefühle als Gesunde und zwar in allen Bereichen. Charakteristisch ist es darüber hinaus, dass sie unter Zuständen rasch ansteigender aversiver innerer Anspannung leiden, die jedoch nur ganz langsam auf ein durchschnittliches Niveau sinkt.
© Ewe Degiampietro - Fotolia.com
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Das ist ein alltäglicher und leidvoller Kraftakt. Bis Borderline-Betroffene in Therapie kommen, haben sie diese quälende hohe Anspannung mit dysfunktionalen Verhaltensweisen kurzfristig beenden können. Dazu gehören beispielsweise Selbstverletzungen, Substanzmissbrauch, Bulimie, Binge-Eating, unkontrolliertes Geldausgeben bis hin zur Kaufsucht oder auch Wutausbrüche. Die Selbstverletzungen helfen ihnen kurzfristig deshalb, weil sie einen aversiven Reiz im Gehirn auslösen, der sie vorübergehend, leider aber wirkungsvoll aus dem Gefühl herausholt, in dem sie gerade stecken. Die DBT macht sich dieses Prinzip des intensiven sensorischen Reizes zu nutze.
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Statt bewährte selbst- oder auch ggf. fremdschädigende Verhaltensweisen weiter fort zu führen, was ihnen langfristig schadet oder auch potenziell gefährlich sein kann, lernen die Betroffenen im Modul Stresstoleranz zuerst, welche nicht schädlichen Alternativen es gibt, um Zustände hoher Anspannung kurzfristig zu beenden. Selbstverletzungen können oft so sehr bald aufgegeben und durch Skills ersetzt werden von Patienten.
Darüber hinaus enthält auch das Modul Stresstoleranz Techniken aus der Achtsamkeit, um langfristig eine höhere Toleranz von Stress zu entwickeln.
Umgang mit Gefühlen
Wie bereits weiter oben aufgeführt, fasst die bio-soziale Theorie eine Störung der Emotionsregulation als zentrales Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf.
pixelio.de © Daniel Lucas Egger
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Das Modul Umgang mit Gefühlen vermittelt Kenntnisse darüber, wie Gefühle entstehen und warum sie entstehen Dass ein Gefühl in einer gegenwärtigen Situation adäquat sein kann oder eben nicht. Schamgefühle können adäquat sein, wenn jemand gegen eine geltende Norm innerhalb einer Gruppe verstoßen hat. Dann ist Scham von Nutzen, um sich vor Ausgrenzung und Einsamkeit zu schützen. Bei Borderline-Betroffenen ist es jedoch oft so, dass sie die Emotion Scham empfinden, ohne dass sie tatsächlich gerade etwas getan hätten, was in einer gegenwärtigen Situation dieses Gefühl adäquat begründen könnte. Für verschiedene Emotionen erfahren sie, jederzeit nachlesbar, welche Auslösefaktoren und mögliche Handlungsimpulse es gibt.
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Ebenso lernen sie auch hier dysfunktionale Gedanken und Bewertungen als solche zu erkennen und durch positiv, aber auch realistisch formulierte Gegenargumente zu ersetzen - und warum das überhaupt für die Emotionsregulation von Bedeutung ist. In Form eines Gefühlsaprotokolls kann im Alltag in oder nach verschiedenen belastenden Situationen geübt werden, diese zu strukturieren und das Chaos zu entwirren.
Wie kann ich starke Gefühle abschwächen oder ihnen ggf. entgegen gesetzt handeln? Wie ist Emotionsregulation möglich für mich, wo ich doch immer wieder von meinen Gefühlen überrannt werde? Auch darum geht es natürlich im Modul Umgang mit Gefühlen.
Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Teil der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind Störungen im zwischenmenschlichen Bereich. So besteht für die Betroffenen beispielsweise das Dilemma, schwer oder nicht allein sein zu können. Oft erleben sie vorübergehendes Alleinsein als immer währendes oder zumindest drohendes Verlassensein. Erfahren sie die sehnlich gewünschte Nähe, können sie diese nicht ertragen. Das belastet ihre Beziehungen erheblich.
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Wie kann ich meine Ziele erreichen oder eine Bitte ablehnen, ohne mein Gesicht zu verlieren oder die Beziehung zu gefährden? Was hat mein Gegenüber davon, mir zu geben, worum ich ihn bitte? Welche Beziehungen sind für mich wirklich wichtig und welche weniger? Wie kann ich in meinem Verhalten meinen Mitmenschen gegenüber flexibler werden?Wie kann ich einschätzen, wie sie mich tatsächlich wahrnehmen? Welche Gefühle löse ich gerade mit meinem Verhalten in ihnen aus? Ist mein Therapeut gerade wirklich ärgerlich über mich oder verhält er sich einfach neutral?
Um diese und andere Fragen geht es im Alltag und somit auch in diesem Modul. Anhand von konkreten Hausaufgaben, die sich auf soziale Kontakte und Beziehungen konzentrieren.
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Geben und Nehmen © Peter Kirchoff / pixelio.de
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So können die Betroffenen lernen, Antworten darauf zu finden, flexibler in ihren Verhalten zu werden, und situativ eine Balance zu finden zwischen dem Verwirklichen eigener Ziele, der Beziehung und dem eigenen Selbstwert.
Selbstwert
Um den Selbstwert von Borderline-Betroffenen ist es in der Regel schlecht bestellt. Das betrifft Unsicherheit oder Selbstabwertungen hinsichtlich des eigenen äußeren, der moralischen Integrität, Handlungskomptenzen oder auch ihrer sozialen Rolle (Bohus/Wolf, 2009, S. 319).
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Im Modul Selbstwert geht es jedoch nicht nur um das Erkennen dieser Selbstabwertungen an sich, sondern darüber hinaus auch darum, sich konkret beispielsweise sozialen Situationen auszusetzen, die Schamgefühle hervorrufen können.
Ein weiteres, was für Borderline-Betroffenen gewöhnlich sehr schwer fällt, ist ihre eigenen Bedürfnisse wahrzunehmen und allein selbst fürsorglich mit sich umzugehen. Auch das können sie in konkreten Situationen als Hausaufgabe üben.
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© Markus Pöhlmann / aboutpixel.de
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Es gibt 8 Grundannahmen für die Dialektisch Behaviorale Therapie, die alle Therapeuten teilen, die mit der DBT arbeiten:
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Grundannahmen der Dialektisch Behavioralen Therapie
- Borderline-Patientinnen geben ihr Bestes.
- Sie wollen sich verändern.
- Es bedarf für sie einer größeren Anstrengung als für andere, sich zu verändern.
- Sie tun gut daran zu lernen, ihre Schwierigkeiten selbst zu lösen, auch wenn diese oft
von anderen verursacht wurden.
- Sie erleben die Situation häufig als schmerzhaft und schwer erträglich.
- Sie tun gut daran, in vielen wichtigen Situationen ihres Lebens neue Verhaltensweisen
zu lernen.
- Sie können in der DBT erfolgreich sein.
- Wahrheit ist immer subjektiv.
Bohus/Wolf: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten. © Schattauer Verlag 2009
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Alice und Martina Sendera schreiben zu den Grundannahmen der DBT folgendes:
»Die Grundannahmen in der DBT richten sich gegen bestehende Vorurteile und setzen ein bestimmtes Verhalten von Helfern voraus, nämlich dass bei einem Stagnieren oder Abbrechen der Therapie die Schuld keinesfalls der Patientin, sondern unter Umständen dem therapeutischen Konzept, den fehlenden Ressourcen oder anderen Schwierigkeiten zuzschreiben ist und dass es auch möglich sein kann, dass niemand Schuld hat und einfach zu akzeptieren ist, dass manche Dinge im Augenblick nicht möglich sind (matter of fact).« (Sendera Alice u. Martina, 2005, S. 74)
 
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Das interaktive SkillsTraining für Borderline-Patienten
Die 'Skills-CD' für Betroffene
Martin Bohus, Martina Wolf; Schattauer Verlag, 2009,
29,95 EUR [D], ISBN 978-3-7945-5141-5
Die hier wiedergegebenen '5 Störungsbereiche', die 'Information zur DBT' sowie die Grundannahmen der DBT' und die 'Dialektische Betrachtungsweise findest du innnerhalb der Skills-CD auf folgenden Infoblättern:
Infoblatt: Hintergründe und Fakten 2 (ib_H2.pdf)
Störungen in 5 Bereichen
Infoblatt: Hintergründe und Fakten 6 (ib_H6.pdf)
Information zur DBT
Infoblatt: Hintergründe und Fakten 7 (ib_H7.pdf)
Grundannahmen der DBT
Infoblatt: Hintergründe und Fakten 8 (ib_H8.pdf)
Dialektische Betrachtungsweise
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Verwendete Literatur und weitere Quellen
Bohus, Martin; Wolf, Martina; Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten; Schattauer Verlag, 2009
Linehan, Marsha; Dialektisch Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, CIP-Medien, 1996
Linehan, Marsha; Trainingsmanual zur Dialektisch Behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, CIP-Medien, 1996
Sendera Alice u. Sendera Martina; skills-training bei borderline- und posttraumatischer belastungsstörung, Springer, 2005
Senders, Ingrid; Ratgeber Borderline-Syndrom, CIP-Medien, 2000
Empfohlene Literatur:
Bohus, Martin; Wolf, Martina: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten, Manual; Schattauer Verlag, 2009
Knuf, Andreas (Hrsg.): Leben auf der Grenze. Erfahrungen mit Borderline, balance buch + medien, 2007
Knuf, Andreas (Hgrs.): Gesundung ist möglich! Borderline-Betroffene berichten, Balance erfahrungen, 2008
Kröger, Christoph; Unckel, Christine (Hrsg.): Borderline-Störung, Wie mir die dialektisch-behaviorale Therapie geholfen hat, Hogrefe, 2006
Sendera, Alice; Sendera Martina: skills-training bei borderline- und posttraumatischer belastungsstörung, mit zusätzlicher CD (Arbeitsmaterialien), Springer Wien New York, 2007
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Bilder/Fotos, deren Quelle oben nicht direkt gekenzeichnet sind (Stresstoleranz-Skills):
Chilischoten: Schön scharf © Sven Brentrup/Svair aboutpixel.de
Grüner Igelball © Kerstin Schröder / pixelio.de
Pfefferminze: © Christoph Ruhland / aboutpixel.de
AmmoLa Riechstäbchen Medizinprodukt mit der Indikation als Stresstoleranz-Skill in der DBT PZN - 6766849
DEVESA Dr. Reingraber GmbH & Co. KG, D-76461 Muggensturm
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